Подразделения Клиники

Оценка иммунной системы необходима для определения состояния здоровья

Иммунопатология - это нарушение функционирования иммунной системы, от недостаточности до избыточного реагирования на экзо- и эндогенные антигены. Болезни, обусловленные патологией иммунной системы, подразделены на следующие группы:

1. Болезни, вызванные недостаточностью иммунной системы - иммунодефициты (первичные, вторичные, транзиторные).
2. Болезни, обусловленные избыточным реагированием иммунной системы - аутоиммунные, аллергические.
3. Инфекции иммунной системы с непосредственной локализацией вируса в лимфоцитах (СПИД, мононуклеоз и др.).
4. Опухоли иммунной системы - лимфогранулематоз, лимфомы, острые и хронические лейкозы, лимфосаркома.
5. Болезни иммунных комплексов

Одной из важнейших задач, непосредственно затрагивающих интересы врачей различных специальностей, является оценка иммунной системы человека.

Достаточно полная оценка иммунной системы необходима для определения состояния здоровья, диагностики иммунопатологии, контроля эффективности иммунотерапии (иммуносупрессия, иммуномодуляция и т.д.), иммунотропного действия разнообразных лекарственных средств, действия на иммунную систему различных повреждающих факторов и для многих других целей.

Для объективной оценки состояния иммунной системы человека введено понятие об иммунном статусе:

Иммунный статус - это совокупность количественных и функциональных показателей, отражающих состояние иммунной системы человека в данный момент времени.

На сегодняшний день известно большое количество методов оценки отдельных звеньев иммунной системы. Это позволяет практикующему врачу-иммунологу выбрать наиболее адекватные из методов для конкретных диагностических и прогностических целей, для проведения иммунологического мониторинга и т.д.

Развитие клинической иммунологии в последние два десятилетия привело к накоплению огромного материала по оценке иммунного статуса при различных заболеваниях. Довольно широко в практике здравоохранения стал применяться термин вторичные иммунодефициты. В большинстве случаев к вторичным иммунодефицитам относят те состояния и заболевания, при которых имеет место снижение показателей иммунограммы. В то же время при наличии клинических симптомов иммунодефицита отклонений в иммунограмме может и не быть, и даже наоборот, отмечается гиперактивация отдельных звеньев иммунной системы.

Вторичный иммунодефицит - это не нозологическая форма, а патогенетическая характеристика тех болезней-масок, которые будут служить для клинического иммунолога отражением нарушений в том или ином звене иммунной системы. Больше подходит термин приобретенный (но не путать со СПИДом). В отличие от первичных иммунодефицитов при приобретенных формах отсутствуют хорошо очерченные синдромы. Как правило, они протекают в форме состояний при развитии заболеваний человека. Генез их самый разнообразный. Но выявление иммунодефицитного состояния нередко является решающим для лечения основного заболевания и предупреждения осложнений (например, после тяжелой операции, психоэмоционального шока и т.п.).

Вторичный иммунодефицит - это приобретенный клинико-иммунологический синдром, характеризующийся снижением активности эффекторных звеньев иммунной системы, неспецифических факторов защиты и являющийся фактором риска хронических воспалительных, аутоиммунных, аллергических заболеваний и опухолевого роста

Основные признаки вторичных иммунодефицитов:

выделяют истинные и транзиторные вторичные иммунодефициты. Для истинных вторичных иммунодефицитов характерно:

1. отсутствие генетического дефекта развития иммунной системы;
2. возникновение иммунодефицита на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы в связи с заболеванием, воздействием неблагоприятных физических и биологических факторов;
3. сохранение устойчивой иммуномодуляции после устранения причины ее возникновения;
4. сочетание нескольких клинических проявлений ВИД у больного;
5. в иммунограмме имеют место изменения, затрагивающие разные звенья иммунной системы;
6. наличие эффекта иммунокоррегирующей терапии.

Транзиторные вторичные иммунодефициты - это изменения в иммунном статусе, возникающие при различных воздействиях и заболеваниях и спонтанно исчезающие при устранении причины возникновения.

Основные причины вторичных иммунодефицитов

"Местные" иммунодефициты возникают на фоне патологии барьерных тканей (кожа, слизистые), чаще всего вследствие воспалительного процесса. Во внутренних органах повреждение местных иммунокомпетентных клеток и затруднение поступления лимфоцитов, фагоцитов, антител из крови может происходить вследствие нарушения микроциркуляции, ацидоза и т.п.

Такие иммунодефициты имеют место у больных с ХНЗЛ, ареактивно текущими ранами и ожогами, а также при состояниях тканей, описываемых онкологами как предраковые: хронический воспалительный процесс, рубцы, длительно незаживающие трофические язвы и т.д. В этих случаях местное нарушение микросреды приводит к изменению функционирования иммунокомпетентных клеток и к малигнизации

Системные иммунодефициты. Причины возникновения (по данным ВОЗ):

1. Протозойные и глистные инвазии (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихиниллез, аскаридоз и т.д.).
2. Бактериальные инфекции: туберкулез, стафилококковая, пневмококковая, менингококковая инфекции, сифилис и др.
3. Вирусные инфекции:
   • острые: корь, краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, гепатит, герпес и др;
   • персистирующие: хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД, и др;
   • врожденные: цитомегалия, краснуха.
4. Нарушения питания: белково-калорийная недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов (А, С, Е, фолиевой кислоты), истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожденных нарушениях метаболизма, ожирении и др.
5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.
6. Аутоиммунные заболевания.
7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, нефриты).
8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).
9. Иммунодефицит после различных воздействий:
   • физических (лучевое воздействие, СВЧ и др.);
   • химических (иммунодепрессанты, кортикостероиды, наркотикии др. лекарства, гербициды, пестициды и т.д.).
10. Иммунодефицит вследствие нарушения нейрогормональной регуляции.

Разнообразные стрессовые воздействия (тяжелая травма, ожоги, массивные кровотечения, операции, спортивные перегрузки, психические травмы и т.п.) вызывают однотипную реакцию организма, выражающуюся в повышенной выработке АКТГ и кортикостероидов. Это, в свою очередь, приводит к атрофии тимуса. При этом, прежде всего, поражается Т-звено иммунитета.

Клинические проявления вторичных иммунодефицитов (болезни -маски):

Можно ли по клиническим проявлениям предположительно судить о наличии того или иного дефекта в иммунной системе? Поиск ответа на этот вопрос является одним из важнейших в клинической иммунологии, так как дает возможность этиопатогенетического подхода к диагностике и терапии вторичных иммунодефицитов.

Преимущественно Т-клеточный иммунодефицит можно заподозрить при наличии у больного:

• частых вирусных инфекций (ОРВИ не менее 4 раз в году у взрослого и 6 раз у ребенка);
• герпетическая инфекция, цитомегаловирусная, хроническая персистирующая вирусная инфекция и др.;
• кандидоз (локальные и генерализованные формы);
• глубокие микозы;
• глистные инвазии;
• состояние после трансплантации костного мозга или переливания крови и лейкоцитарной взвеси (РТПХ с развитием аллопеции и эритродермии);
• Клиника врожденных Т-клеточных дефицитов;
• СПИД;
• аутоиммунная патология;
• аллергические заболевания.

Преимущественно В-клеточный (гуморальный) иммунодефицит можно заподозрить при наличии у больного хронических, рецидивирующих бактериальных инфекций (стафилококковых, стрептококковых, пневмококковых и др.), не поддающихся традиционной терапии, персистирующей гиперплазии лимфатических узлов либо их гипоплазии.

Дефекты фагоцитоза могут быть заподозрены при наличии у больного рецидивирующих абсцессов разных локализаций (дефект киллинга бактерий), локальных бактериальных инфекциях (нарушение хемотаксиса).

Иммунокоррекция, имуннореабилитация

Под иммунореабилитацией подразумевается полное восстановление способности иммунной системы осуществлять защитные и регуляторные функции, т.е. приведение показателей иммунной системы до исходного, характерного для больного уровня, и ликвидация клинических проявлений иммунопатологии. Основными принципами иммунореабилитации являются:

1. Восстановление нарушенного иммунного гомеостаза организма, нормализация иммунологических параметров и выздоровление больного (при остром течении болезни) или достижение стойкой ремиссии процесса (при хронических формах).
2. Сроки начала иммунореабилитации - с момента установления иммунной патологии (в некоторых случаях предполагаемой иммунной недостаточности) и установления клинического диагноза с учетом всех особенностей проявления основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.
3. Индивидуальный подход.
4. Комплексная иммунореабилитация: сочетание лекарственных иммуномодуляторов с физиотерапевтическими и курортными факторами воздействия.
5. Непрерывность и преемственность на всех этапах иммунореабилитации

К видам воздействия на иммунную систему относится иммуностимуляция - усиление функции ослабленного звена иммунитета; иммуномодуляция - стимуляция или подавление иммунного ответа в зависимости от дозы лечебного препарата; иммуносупрессия - подавление иммунного ответа иммунодепрессантами или ионизирующим излучением.

Выбор иммунотерапевтических средств должен быть обоснован конкретными изменениями иммунного статуса больного и клиническими проявлениями иммунопатологии. Назначаемые для лечения средства целесообразно испытать в тестах in vitro (Е-РОК, РТМЛ), что даст возможность прогнозировать эффект клинического применения. Однако не всегда отмечается четкий параллелизм клинического эффекта и результатов испытания in vitro. В большинстве случаев лишь пробное лечение позволяет оценить эффективность программы иммунореабилитации у конкретного пациента и, при необходимости, внести своевременные коррективы в разработанную программу.

Перечень методов и средств воздействия на иммунную систему:

Иммунная инженерия:
1) трансплантация костного мозга; тимуса; костного мозга, тимуса и грудины; эмбриональнoй печени;
2) иммуноглобулинотерапия;
3) экстракорпоральные методы: иммуносорбция, гемосорбция.

Гормоны и медиаторы иммунной системы:
1) гормоны тимуса;
2) миелопептиды (миелопид);
3) интерфероны;
4) интерлейкины (ИЛ-2 и др.);
5) другие биологически активные молекулы.

Фармакологиче ские средства:
1) синтетические (левамизол, диуцифон, изопринозин);
2) иммуностимуляторы естественного происхождения (вакцины, эндотоксины);
3) препараты неспецифического воздействия.

Иммунодефициты

Первичные иммунодефициты:

1. Недостаточность гуморального иммунитета.
2. Недостаточность клеточного иммунитета.
3. Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного иммунитета.
4. Недостаточность фагоцитов.
5. Недостаточность комплемента

К тестам 1-го уровня оценки фагоцитоза относится определение:

1. абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
2. интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;
3. способности фагоцитов убивать микробы.

К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:

1. иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови;
2. иммуноглобулина E в сыворотке крови;
3. определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови

К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:

1. общего числа лимфоцитов;
2. процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8);
3. пролиферативного ответа на основные T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A.

К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

1. субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;
2. секреторного IgA;
3. соотношения каппа- и лямбда-цепей;
4. специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;
5. способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B-митоген (стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и T-B-митогены (митоген лаконоса).

К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

1. интенсивности хемотаксиса фагоцитов;
2. экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов

К тестам 2-го уровня для оценки T-системы иммунитета относят определение:

1. продукции цитокинов (интерлейкина-2, (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.);
2. активационных молекул на поверхностной мембране T-лимфоцитов (CD25, HLA-DR);
3. молекул адгезии (CD11a, CD18);
4. пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины;
5. аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов

Классификация вторичных иммунодефицитов: I. По темпам развития:

1. острый иммунодефицит (обусловлен острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией и др.);
2. хронический иммунодефицит (развивается на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний, аутоиммунных нарушений, опухолей, персистирующей вирусной инфекции и т.д.)

II. По уровню поломки:

1. нарушение клеточного (Т-звена) иммунитета;
2. нарушение гуморального (В-звена) иммунитета;
3. нарушение системы фагоцитов;
4. нарушение системы комплемента;
5. комбинированные дефекты

III. По распространенности:

1. "местный" иммунодефицит;
2. системный иммунодефицит

IV. По степени тяжести:

1. компенсированный (легкий);
2. субкомпенсированный (средней тяжести);
3. декомпенсированный (тяжелый)